< vorige pagina

 

Aanmeldingsformulier CVZ

voor ADL-kandidaten

 

Bezoekadres
Eekholt 4
1112 XH Diemen

 

Postadres
Postbus 320
1110 AH Diemen

E info@cvz.nl
I www.cvz.nl


Ondergetekende, verder te noemen belanghebbende, verzoekt door het CVZ te worden aangemerkt als ADL-kandidaat en als zodanig te worden geregistreerd in het Centraal Registratiesysteem voor ADL-kandidaten dat door het CVZ wordt beheerd. Belanghebbende verleent door ondertekening van dit aanmeldingsformulier toestemming aan het CIZ om het indicatieadvies met bijlagen te verstrekken aan het CVZ. Tevens verleent ondergetekende toestemming om het advies van het CIZ te verstrekken aan de assistentieverlener in het clusterproject dat als eerste voorkeur wordt genoemd.

 

Gegevens belanghebbende
 De heer   Mevrouw  
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer overdag
 

Aantal personen dat de ADL-woning wil gaan bewonen
 

Huidige woonsituatie
 ADL-woning met assistentie  
 thuissituatie  
 anders  
 

Op welke termijn wilt u voor een ADL-woning met assistentie in aanmerking komen
 voor 2012  
 in 2012 of later  
 

Op de pagina ŽAanmeldenŽ vindt u onder punt 1 een link naar de toelichting op het aanmeldingsformulier ADL-kandidaten.
 

Voorkeur ADL-clusterproject

Hieronder vermelden naar welke ADL-projecten uw voorkeur uitgaat:
(klik hier voor de Voorkeurslijst ADL-clusters voor ADL-kandidaten - pdf.)
 
1
2
3
4
5
 

Belanghebbende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Handtekening

 

 

 


 

 

 

Datum

 

 

 

 
 

Nadat u het aanmeldingsformulier volledig hebt ingevuld, kunt u dit printen en ondertekenen. Het is wenselijk dat dit aanmeldingsformulier tegelijk met het CIZ-indicatieadvies met bijlagen wordt opgestuurd aan: 


College voor zorgverzekeringen
Afdeling Fondsen
Postbus 320
1110 AH Diemen
 
 
Home / Fokuswonen / Aanmelden / Aanmeldingsformul...